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Actualización en el tratamiento quirúrgico de la presbicia

Actualización en el tratamiento quirúrgico de la presbicia

La presbicia, popularmente conocida como “vista cansada”, consiste en la disminución progresiva de la capacidad de enfoque del ojo que causa un deterioro de la visión próxima dificultando o impidiendo actividades tales como la lectura o coser. Se trata de una alteración debida al envejecimiento natural del cristalino que afecta en algún grado a prácticamente toda la población a partir de los 45 años de edad. En el Instituto Oftalmológico Amigó abordamos su tratamiento desde distintas vertientes. 

Tratamiento de la presbicia

Existen diversas estrategias para compensar la pérdida de acomodación cristaliniana, bien sea con gafas, lentes de contacto o mediante cirugía.

El objeto de este trabajo es presentar los diferentes enfoques quirúrgicos con eficacia evidenciada en el tratamiento de la presbicia. En la actualidad no existe una única técnica, es el oftalmólogo especialista en cirugía refractiva el que tras realizar un estudio exhaustivo aconsejará si está indicada o no una corrección quirúrgica y cuál sería la técnica o combinación de ellas más adecuada en función de la edad, expectativas personales y características oculares de cada paciente. Las técnicas al uso actuales se pueden clasificar en los siguientes apartados:

– PresbiLASIK
– Implantes intracorneales
– Lentes intraoculares

Corrección de la presbicia con cirugía láser corneal (PRESBILASIK)

En pacientes présbitas que a su vez presentan un defecto refractivo como miopía, hipermetropía o astigmatismo; el láser excimer es capaz de tallar la córnea para, modificando su curvatura, corregir el defecto refractivo y compensar al mismo tiempo la pérdida de acomodación del cristalino. Es decir, permite “corregir las dioptrías“ a la vez que la presbicia.

La técnica LASIK es la más utilizada en la corrección de los defectos refractivos. Cuando es aplicada para además corregir la presbicia es denominada PresbiLASIK.

Aunque al mirar vemos con ambos ojos, normalmente uno de ellos está especializado en la visión lejana (ojo dominante) y el otro en la visión cercana (ojo lector). El PresbiLASIK tiene como objetivo potenciar esta especialización cerebral fisiológica, de modo que sin alterar significativamente el confort visual binocular podamos ver de lejos y de cerca sin gafas o lentes de contacto. Actualmente los resultados del presbiLASIK se potencian realizando modificaciones personalizadas de la asfericidad corneal que aumentan la eficacia del tratamiento.

Es una cirugía ambulatoria en la que, generalmente, se intervienen ambos ojos en la misma sesión (cirugía bilateral simultánea) empleando anestesia tópica. El tiempo de recuperación es razonablemente rápido lo que permite incorporarse a las tareas laborales en un promedio de 3 o 4 días tras la intervención siendo frecuente el empleo de lubricantes oculares de forma transitoria.

Un inconveniente del presbiLASIK es que no impide el progresivo envejecimiento del cristalino, lo que en algunos casos puede conllevar a volver a necesitar gafas de cerca para ciertas actividades pasados los años.

Implantes corneales

Esta novedosa modalidad de tratamiento de la presbicia consistente en la implantación de un dispositivo óptico inerte en el espesor de la córnea. Actúa en general como coadyuvante del presbiLASIK. De los diferentes dispositivos al uso (tipo refractivo, córnea multifocal o agujero estenopeico), es el del tipo estenopeico probablemente el más empleado. En todo caso la prueba del tiempo indicará el verdadero lugar que estos dispositivos ocuparán en el tratamiento de la presbicia.

Lentes intraoculares

La implantación de lentes intraoculares pseudofáquicas ofrece una solución permanente para la presbicia. El tratamiento consiste en aspirar el contenido del cristalino, que ya ha perdido la capacidad para realizar su función acomodativa, y sustituirlo por una lente intraocular. Es un procedimiento ambulatorio que se realiza con anestesia tópica y su duración es de aproximadamente 12-15 minutos. La recuperación que permite también es rápida, si bien en estos casos existe la tendencia de operar ambos ojos por separado (cirugía bilateral en dos tiempos) por razones de optimización refractiva y por un factor de seguridad añadido.

Fundamentos de las lentes intraoculares

En toda cirugía en la que se extrae el cristalino (cataratas, presbicia) ha de implantarse una lente intraocular sustitutiva. Estas lentes pueden ser monofocales con lo que se precisa generalmente del uso de gafas tras la operación o multifocales. Las lentes intraoculares multifocales ofrecen distintos planos de enfoque que requieren que sea el cerebro el que elija la imagen más nítida para cada distancia gracias a un mecanismo cortical fisiológico de neuroadaptación. A diferencia del presbiLASIK, las lentes intraoculares permiten un resultado refractivo definitivo al sustituir al cristalino. Es decir, es altamente improbable que se vuelvan a necesitar gafas de cerca una vez conseguido esto tras la operación.

Actualmente la decisión entre emplear una técnica u otra es multifactorial. La preferencia por una cirugía extra o intraocular, la presencia o no de un remanente acomodativo cristaliniano, el que se trate de una miopía o una hipermetropía preexistente están entre los factores más importantes a la hora de decidir. Por lo general, por encima de los 50 años la corrección mediante lentes intraoculares tiende a ser la opción seleccionada.

Tanto el PresbiLASIK como la cirugía mediante lentes intraoculares o con implantes intraestromales pueden ser realizadas con la asistencia del denominado láser de femtosegundo. Esta novedosa herramienta láser permite escanear en 3 dimensiones el ojo a intervenir y posteriormente y a una muy alta velocidad (millonésimas de segundo, femtosegundos) separa las moléculas de los tejidos. Prescinde de la necesidad de utilizar cuchillas metálicas o bisturíes tales como los que hasta ahora se empleaban en estas técnicas. La idea de una cirugía compleja realizada sin bisturí atrae tanto a cirujanos como a pacientes, por ello, el láser de femtosegundo ha penetrado rápidamente en el tratamiento quirúrgico de la presbicia y todo indica que de manera irreversible.

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